Réinsertion COIFFE Des ROTATEURS : Suture ARTHROSCOPIQUE

rédaction Dr MP Mirous, Avril 2020


DE QUOI S'AGIT-IL?

A l'âge de 50 ans, 50% de la population a des lésions de la coiffe des rotateurs, qui peuvent être asymptomatiques.

Un tendon qui n'est plus à sa position anatomique ne cicatrisera jamais.

Le tendon se rétractera puis biologiquement se modifiera ( dégénérescence graisseuse).

Dans la grande majorité des cas, cette lésion apparaît dans le cadre d'un vieillissement des tendons de votre organisme, et peut, chez certains patients, ne pas être tolérée et être responsable d'un handicap. Plus le patient est âgé, plus la lésion est ancienne, et plus le traitement médical sera proposé en vue d'une compensation par des mécanismes de suppléance avant de réaliser une chirurgie. Dans les lésions anciennes, ce n'est qu'après échec de ce traitement médical bien conduit pendant 6 mois (infiltration et kinésithérapie) que l'opération sera proposée. 

Dans le cas du patient jeune avec un traumatisme net avéré ou chronique professionnel, en cas de lésion transfixiante ( complète) tendineuse, il est logique de proposer une chirurgie d'emblée.

La balance bénéfice-risque sera évaluée avec votre chirurgien pour choisir la solution la plus adaptée en fonction du type de lésion, de la réparabilité.


AVANT LE TRAITEMENT : QUELS EXAMENS?


Un bilan complet incluant :

- Radiographies Epaule Face Rotation neutre/interne/externe et Profil

- Echographie: n'a plus sa place dans la stratégie thérapeutique

- ARTHRO Scanner ou ARTHRO IRM Epaule est à réaliser 

Il faut déterminer le type de rupture superficielle ou profonde ou transfixiante, la topographie, la réparabilité des tendons ( rétraction, dégénerescence graisseuse), l'existence de lésions associées.


QUEL TRAITEMENT ?


Votre chirurgien vous expliquera la stratégie thérapeutique à la consultation.

Le choix du traitement dépendra du type de lésion, de votre terrain, de la demande fonctionnelle.


Traitement Médical

Une infiltration sous acromiale sous échoguidage de corticoides ( en l'absence de contre indication), va être prescrite pour rompre le cercle vicieux de l'inflammation.

Sa durée d'efficacité est individu dépendant, une infiltration n'est pas toxique en elle-même, c'est la multiplication des infiltrations qui fragilisent les tendons.

Cette infiltration est associée systématiquement à de la kinésithérapie.

Le but de la kiné est de travailler sur la correction des positions vicieuses antalgiques acquises, qui pérennisent l'inflammation par un mauvais schéma moteur.

Des techniques de physiothérapie, massages décontracturants, abaissement, centrage vont être utilisées.

Le traitement médical s'adresse aux patients ayant des lésions superficielles non transfixiantes des tendons, et également aux lésions non réparables chroniques en 1ère intention.


Traitement Chirurgical Arthroscopique de suture de coiffe

L'arthroscopie est devenue la technique de référence de réparation des lésions tendineuses.

C'est une technique sous guidage caméra, avec différentes petites ouvertures servant au passage des instruments et de la caméra, l'épaule est distendue avec de l'eau en circuit sous pression constante créant l'espace de travail.


Des ancres auxquelles sont amarrées des fils de suture ou des bandelettes sont utilisées, et positionnées dans la tête humérale. Le nombre d'ancres dépend de la taille de la rupture. Différentes techniques de suture ( hauban, double rang) sont employées pour répondre aux contraintes du type de lésion. L'objectif étant de repositionner au mieux en position anatomique le tendon, pour favoriser sa cicatrisation.


Parfois, un geste sur le tendon du biceps peut être effectué ( ténotomie ou ténodèse), si celui-ci est hypertrophique ou luxé.

Une acromioplastie, est fréquemment faite de manière concomittante : c'est un fraisage de la voûte acromiale (surplombant) la coiffe, pour l'aplanir et éviter tout facteur pouvant irriter la suture voire la compromettre. Des gestes sur l'articulation acromio claviculaire, en cas d'arthrose peuvent être faits.

Modalités

- l'hospitalisation  est en règle générale ambulatoire

- l'intervention se pratique sous anesthésie générale associée à une anesthésie loco-régionale ( bloc interscalénique) pour une meilleure prise en charge de la douleur péri et post-opératoire

- une immobilisation post-opératoire dont le type et la durée vous sera précisée par votre chirurgien, il peut s'agir d'une écharpe ou d'un cousin d'abduction


- la Kinésithérapie sera mise en place selon les consignes de votre chirurgien, en fonction de la suture et de la qualité des tendons, elle peut être effectuée en centre de rééducation ou par un kiné de ville, à condition que le planning des séances ait été anticipé. le protocole vous sera remis.



ET APRÈS ?


Les suites opératoires peuvent être marquées par des douleurs, une prescription d'antalgiques avec différents paliers sera remise: il est impératif de calmer la douleur pour éviter qu'elle ne se chronicise. 

La récupération de la mobilité de votre épaule va être progressive, le temps que les structures réparées cicatrisent et se fixent solidement, et le temps de la reprogrammation par votre kiné de la fonction et posture de l'épaule. Ce délai varie entre 6 semaines et 3 mois pour la cicatrisation tendineuse avec un risque maximal de rerupture à 1 mois. 

Vous serez revu en consultation à 1 mois et la rééducation sera adaptée à l'évolution de votre épaule. 

Un arrêt de travail entre 6 à 9 mois est à prévoir en moyenne, et est pondéré selon le type d'activité professionnelle.

Une dispense de tout sport de 3 mois minimum est à prévoir, et les sports de force 6 mois.


Le but de cette chirurgie est d'améliorer la fonction globale de votre épaule et obtenir une indolence.

L'évolution physiologique du vieillissement des tendons ne peut bien sûr pas être stoppée.

Des douleurs climatiques ou positionnelles peuvent perdurer jusqu'à, mais la grande majorité des douleurs préopératoires disparaissent progressivement.

La réparation de vos tendons a pour but de restaurer une fonction et une force correcte. En (fonction de l'âge, du terrain (diabète, hypercholestérolémie, tabagisme) , du type de lésion (taille , rétraction, qualité tendineuse infiltration graisseuse), il n'est pas rare d'obtenir une cicatrisation partielle voire pas de cicatrisation des tendons. Cette absence de cicatrisation est connue, et peut être bien tolérée par les patients, surtout avec l'âge avançant.


COMPLICATIONS


Comme toute chirurgie, il existe un risque d'Hématome (majoré par la prise d'anticoagulants tels que Préviscan, et anticoagulants oraux ou la prise d'anti-aggrégants) , d'oedème qui se résorbent en règle générale sous 15-21 jours.

Il peut également survenir un trouble de cicatrisation cutanée ( terrain à risque: diabète, traitement immunosuppresseur, tabac). L'évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements. .

Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative les problèmes de cicatrisation cutnaée et tendineuse, les infections.

L'Infection  existe précoce ou tardive, mais reste rare.L'aisselle est une zone de concentration de germes; en cas d'infection le germe spécifique le plus fréquemment incriminé est le Propionibacterium Acnes . Une reprise chirurgicale s'impose avec un lavage, des prélèvements,  une antibiothérapie entre 6 à 12 semaines selon le germe. C'est une prise en charge multidisciplinaire avec une équipe d'infectiologie référente.

L' Algoneurodystrophie ou Syndrome Locorégional Complexe de type 1 (SDRC 1) est un phénomène douloureux et inflammatoire d'origine neurologique par dépassement des mécanismes de gestion de la douleur; un message erroné est envoyé au cerveau qui lui génère une cascade de phénomènes anormaux tel des gonflements, des sensations de bizarreries (allodynie) à la température, des fourmillements, des douleurs excessives (hyperpathie), et un enraidissement. Il n'y a pas un traitement spécifique: le traitement de la douleur et son optimisation (Unité de Douleur) en reste la clef de voûte. Cela peut durer plusieurs mois (voire parfois des années). Le SDRC1 est imprévisible dans sa survenue, comme dans son évolution et ses séquelles potentielles (raideur, douleur chronique).

La RErupture ou la non cicatrisation de la suture peut survenir. Elle se présente soit sur un nouveau traumatisme ou spontanément, avec un tableau douloureux ou une impotence fonctionnelle récidivante.  C'est une complication imprévisible néanmoins des facteurs de rerupture ou de défaut de cicatrisation sont bien connus tels que le tabac, le diabète, l'hypercholestérolémie, les larges ruptures, les sutures sous tension.

La thrombophlébite du membre supérieur, bien que très rare existe en post opératoire, souvent des terrains à risque.

Les lésions ou traumatismes nerveux ( nerf axillaire) peuvent survenir sous l'effet des écarteurs ou par traumatisme direct ( fracture).La liste n'est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l'état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.


EN RÉSUMÉ

La réparation sous arthroscopie de la coiffe des rotateurs de l'épaule est un geste chirurgical fréquent en orthopédie. 

C'est une opération technique peu invasive de pratique ambulatoire, son résultat sera conditionné par une rééducation de plusieurs mois et la cicatrisation tendineuse. 

Le but de cette opération est de faire disparaître le handicap induit par la lésion de la coiffe. En l'absence de complication, cette opération permet au patient de retrouver une épaule physiologique pour son âge, et ce même si parfois la cicatrisation tendineuse n'est pas obtenue totalement.

Les suites post-opératoires sont longues entre 6 à 9 mois, la qualité de la prise en charge kiné en préopératoire pour préparer l'épaule et en post-opératoire est capitale.