Libération nerf ulnaire au coude

rédaction Dr MP Mirous, Avril 2020


DE QUOI S'AGIT-IL?

Le nerf ulnaire, comme le nerf médian sont des nerfs principaux de l'innervation du membre supérieur d'émergence rachidienne.

On peut observer différentes zones de compression pour le nerf ulnaire: rachis ( arthrose, pathologie discale), le coude ( le plus fréquent), au poignet ( canal de Guyon).

En ce qui concerne les compresssions au coude et au poignet,  la majorité est sans cause, 20% peuvent être en lien avec des maladies endocriniennes (thyroide, diabète, grossesse, hémochromatoses) ou inflammatoire (rhumatismes : polyarthrite rhumatoide, lupus..) ou par traumatisme répété ( cause professionnelle : marteau piqueur, plongeur...), ou compression tumorale ( lipome au Guyon).

Les symptômes sont classiquement des acroparesthésies (fourmillements) diurnes et/ou nocturnes avec une perte de sensibilité affectant l' hémipulpe ulnaire de l'annulaire et le 5ème doigt (sur le schéma en vert); une perte de force globale de la main (amyotrophie des muscles intrinsèques de la main).

Des formes évoluées peuvent entraîner un 5ème doigt en crochet, ou un signe de Wartemberg ( espacement anormal entre 4ème et 5ème doigt)

Les actes de la vie quotidienne sont possibles. Il faut éviter les travaux de force le 1er mois


AVANT LA CHIRURGIE : Quels examens?

Un électromyogramme (EMG), examen de certitude, est à faire par un neurologue ou un rhumatologue ayant cette compétence.

Si vous avez également des douleurs au rachis cervical et une gêne affectant tout le membre supérieur, il faudra rechercher une atteinte combinée « crush syndrome » rachis cervical et canal carpien par une IRM du rachis cervical.



QUEL TRAITEMENT?

Traitement Médical 

- Infiltration: non recommandée car peu d'effet , les compressions du nerf ulnaire sont mécaniques

- Orthèses de repos: peu d'effet


Traitement Chirurgical : Neurolyse transposition antérieure

L'incision se fait à la face antéro interne du coude, avec dans un premier temps repérage du nerf ulnaire qui se trouve dans la gouttière épitrochléo olécranienne , mis sur un la silicone et libération de celui ci de haut vers le bas en effondrant toutes les zones possibles de compression.

Les actes de la vie quotidienne sont possibles. Il faut éviter les travaux de force le 1er mois

Une fois libéré, le nerf est instable dans sa gouttière, pour éviter un effet essuie glace de celui pouvant être douloureux, on le transpose en avant et on le fixe en cous cutané à l'aide d'un lambeau de fascia musculaire.

Les actes de la vie quotidienne sont possibles. Il faut éviter les travaux de force le 1er mois


Les actes de la vie quotidienne sont possibles. Il faut éviter les travaux de force le 1er mois



ET APRES?

Il n'y a pas d'immobilisation post-opératoire spécifique.

Une prescription de kiné est à commencer dès le post-opératoire avec les points: drainage du membre opéré, physiothérapie, et surtout remusculation des muscles intrinsèques de la main.

Les actes de la vie quotidienne sont possibles. Il faut éviter les travaux de force le 1er mois

En général un arrêt de travail de 1 mois est nécessaire.

La récupération se fait en deux temps:

un 1er effet immédiat : gêne nocturne et diminution des réveils nocturnes dès la libération, disparition des fourmillements.

un 2ème effet plus tardif : récupération de la force de la main et de la sensibilité fine sur 6 à 9 mois, du fait de la repousse nerveuse qui se fait physiologiquement à raison de 1 mm par jour. Une compression au coude sera plus longue à récupérer qu'une compression au poignet, du fait de la distance de réparation nerveuse à effectuer.

Attention :

La chirurgie de libération du nerf ulnaire stoppe au moment de l'intervention la compression et le traumatisme nerveux mais il y se poursuit une phase de récupération (effet tardif) dont la durée sera aléatoire et dépendante du terrain.

La réparation et repousse nerveuse peut être incomplète à cause de l'ancienneté de la lésion, à cause de l'âge, une atteinte très avancée (canal carpien très ancien), des maladies associées (diabète : neuropathie intrinseque à la maladie) et le tabac.

Selon le degré et la durée de la compression, on décrit des lésions neuropraxiques (démyélinisation focale) ou par axonotmésis (dégénérescence axonale). C'est la perte axonale qui est le facteur pronostic essentiel. La récupération est généralement rapide et complète en cas de neuropraxie, en revanche, la lésion par axonotmésis est plus sévère et la récupération est longue (repousse nerveuse) et parfois incomplète.


COMPLICATIONS

Elles sont rares et communes à la plupart des chirurgies.

On retiendra l'hématome, oedème, syndrome algoneurodystrophique, infection, thrombophlébite du membre supérieur et la récupération incomplète.


EN RÉSUMÉ

C'est une intervention courte en ambulatoire stoppant l'évolution de la lésion nerveuse sans risque majeur de complication et apporte une disparition des douleurs . La récupération motrice et sensitive est d'autant plus longue que le syndrome de compression est ancien, évolué, et la topographie de compression.