PROTHÈSE TOTALE D’ÉPAULE

rédaction Dr MP Mirous, Avril 2020


DE QUOI S'AGIT-IL?

La prothèse totale de l'épaule est une intervention chirurgicale qui a pour but de remplacer les surfaces articulaires ayant perdu leur cartilage de l'épaule par un implant chirurgical ou prothèse. 

Les causes de l'atteinte articulaire sont les plus souvent l'arthrose (usure naturelle de l'articulation), plus rarement un rhumatisme articulaire, ou une séquelle d'anciens traumatismes. 

Il existe également des indications de prothèses d'épaule pour des ruptures massives non réparables de tendons de la coiffe des rotateurs ( prothèse inversée qui fonctionne avec le muscle Deltoide), ou des patholgies d'instabilité chronique (luxation), ou pour des fractures de la tête humérale multifragmentaires.

L'évolution de votre arthrose en l'absence de traitement est la persistance ou l'aggravation des douleurs et de la perte de mobilité. Lorsque le traitement médical n'est plus efficace, une chirurgie avec pose d'une prothèse est possible.

Il existe 2 grandes familles de prothèses: les prothèses ANATOMIQUES et les prothèses INVERSÉES .

Le choix de l'implant se fera en fonction de l'état des tendons de la coiffe des rotateurs, de l'âge et de la cause de l'arthrose.


AVANT LE TRAITEMENT


Un bilan spécifique est réalisé il associe:

- Radiographies standard Epaule Face Rotation neutre, rotation interne et rotation externe et Profil

Radios Omarthrose Centrée 

Radios ci dessus Omarthrose excentrée ( arthrose avec rupture de coiffe)

- Echographie: n'a plus sa place dans la stratégie thérapeutique

- ARTHRO Scanner préféré ou ARTHRO IRM ( examen injecté en l'absence de contre indication) qui étudie l'intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs, le stock osseux, les déformations osseuses.


QUEL TRAITEMENT ?


- Traitement Médical: non curatif, permet de temporiser la chirurgie

Infiltrations de cortocoides intra articulaires: non curatif, sédation des douleurs de manière indéterminée

Viscosupplémentation : gel tapissant les surfaces articulaires

NON remboursé, efficacité de durée indéterminée ( jusqu'à 5 ans), se fait sous échoguidage

Kiné: physiothérapie, entretien des mobilités, décoaptation, centrage , massages décontracturants

Antalgiques standard : Paracétamol, anti-inflammatoires

Anti arthrosiques

Arthroscopie Lavage débridement


- Traitement Chirurgical : Arthroplasties ( prothèses)

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et/ou locorégionale. 

Il existe différentes voies d'abord chirurgical selon le type de prothèse mise.

Le choix du type d'implant se fera en fonction: de l'étendue des lésions cartilagineuses, de l'état de la coiffe des rotateurs, de la cause des lésions ( rhumatisme, post traumatique, instabilité d'épaule), du stock osseux (âge).

On distingue:

- des Hémiarthroplasties : geste huméral seul (resurfaçage, tige humérale seule)

Les gestes uniques sur l'humérus concernent les lésions isolées débutantes du cartilage huméral, ou les reconstructions chez la personne jeune de fracas huméral

- des Prothèses Totales d'Epaule (PTE) Anatomiques (PTEA) ou Inversées (PTEI) : remplacement humérus et glène, choix Anatomique versus Inversé selon l'état de la coiffe des rotateurs, l'existence d'une instabilité, âge

PTE anatomique ( coiffe intacte)


PTE inversée ( lésion de coiffe, arthrose +coiffe lésée, fracture plurifragmentaire chez la personne âgée)

Les surfaces articulaires sont retirées (humérus systématiquement, glène de l'omoplate selon son usure et la technique utilisée) à l'aide d'une instrumentation spécifique (ancillaire). 

La prothèse peut être fixée dans l'os par impaction (prothèse sans ciment) ou avec du ciment (prothèse cimentée) selon le stock osseux. 

Une attelle d'immobilisation (coude au corps) est souvent mise en place quelques jours, non obligatoire, à visée antalgique.

La kiné est débutée dès le lendemain de l'intervention.


ET APRÈS ?


C'est une intervention qui peut se faire en ambulatoire ou sur une courte hospitalisation.

Le premier effet est une diminution des douleurs préopératoires.

La prise en charge rééducative est déterminante les 3 premiers mois suivant la chirurgie; elle commence dès le premier jour post-opératoire peut se faire en Centre de Rééducation, mais aussi au domicile à condition d'avoir anticipé et coordonné en préopératoire le planning de séances ( 4 à 5 par semaine idéalement) avec son Kiné de ville.

La conduite automobile est possible dès 6 semaines.

Le sport peut être recommencer à 3 mois.

Pour se remettre d'une PTE, on dit que l'on est bien à 3 mois, très bien à 6 mois, on l'oublie à 9 mois. Dans le cas des prothèses fractures, la récupération est souvent plus longue.


COMPLICATIONS


Comme toute chirurgie, il existe un risque d'Hématome (majoré par la prise d'anticoagulants tels que Préviscan, et anticoagulants oraux ou la prise d'anti-aggrégants) , d'oedème qui se résorbent en règle générale sous 15-21 jours.

Il peut également survenir un trouble de cicatrisation cutanée ( terrain à risque: diabète, traitement immunosuppresseur, tabac). L'évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements. . 

Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d'infection.


L'Infection des implants existe précoce ou tardive, mais reste rare.

L'aisselle est une zone de concentration de germes; en cas d'infection le germe spécifique le plus fréquemment incriminé est le Propionibacterium Acnes .

Une reprise chirurgicale s'impose avec un lavage, des prélèvements, un changement des implants et une antibiothérapie entre 6 à 12 semaines selon le germe. C'est une prise en charge  multidisciplinaire avec une équipe d'infectiologie référente.


L' Algoneurodystrophie ou Syndrome Locorégional Complexe de type 1 (SDRC 1) est un phénomène douloureux et inflammatoire d'origine neurologique par dépassement des mécanismes de gestion de la douleur; un message erroné est envoyé au cerveau qui lui génère une cascade de phénomènes anormaux tel des gonflements, des sensations de bizarreries (allodynie) à la température, des fourmillements, des douleurs excessives (hyperpathie), et un enraidissement.

Il n'y a pas un traitement spécifique: le traitement de la douleur et son optimisation (Unité de Douleur) en reste la clef de voûte. Cela peut durer plusieurs mois (voire parfois des années). Le SDRC1 est imprévisible dans sa survenue, comme dans son évolution et ses séquelles potentielles (raideur, douleur chronique).


La Luxation de la prothèse, comme pour presque toutes les prothèses, peut survenir généralement à l'occasion d'un traumatisme ou d'un faux mouvement. Elle survient généralement dans les premiers mois suivant l'intervention. Elle nécessite une réduction associée à une immobilisation, mais peut parfois justifier, surtout si les luxations se répètent, une nouvelle intervention.


Comme toute prothèse articulaire, elle s'abîme et use l'os dans lequel elle est fixée entraînant un Descellement des implants. Le composant glénoïdien est le plus vulnérable compte tenu du faible stock osseux de la glène. 

La longévité des Prothèses est fonction du terrain du patient et de la demande fonctionnelle faite à cette prothèse. Actuellement les Prothèses d'épaule ont une durée de vie aux alentours de 15 ans.

En cas de Descellement avec des douleurs et une altération fonctionnelle, une nouvelle chirurgie peut être nécessaire pour la modifier ou la remplacer.


La thrombophlébite du membre supérieur, bien que très rare existe en post opératoire, souvent des terrains à risque.

Les lésions ou traumatismes nerveux ( nerf axillaire) peuvent survenir sous l'effet des écarteurs ou par traumatisme direct ( fracture).


EN RÉSUMÉ


La Prothèse Totale de l'Epaule est devenue depuis 20 ans avec le développement des implants une intervention courante en orthopédie du membre supérieur. 

Le résultat fonctionnel sera conditionné par la qualité et l'observance de la Kinésithérapie et la motivation du Patient. 

Les meilleurs résultats sont obtenus après 6 mois, voire un an. 

En l'absence de complication, la prothèse totale de l'épaule apporte une amélioration significative sur les douleurs et la fonction.